श्वास कष्ट (डिस्पनिया)
डिस्पनिया (Dyspnea) (जिसकी अंग्रेज़ी वर्तनी dyspnoea भी है) या (श्वास की लघुता (एसओबी), श्वास क्षुधा)[1], श्वासल्पता का व्यक्तिपरक लक्षण है।[2][3] यह अत्यधिक श्रम का एक आम लक्षण होता है तथापि यदि यह अप्रत्याशित स्थिति में उत्पन्न हो तो यह एक रोग बन जाता है।[2] 85% मामलों में इसका कारण होता है: अस्थमा, निमोनिया, हृदय इशेमिया, छिद्रपूर्ण फेफड़ों के रोग, रक्तसंलयी हृदय विफलता, क्रोनिक प्रतिरोधी फेफड़े का रोग, या कुछ कारण साइकोजेनिक होते हैं।[4] आमतौर पर इसका उपचार अंतर्निहित कारणों पर निर्भर करता है।[5]
| आईसीडी-10 | R06.0 |
|---|---|
| आईसीडी-9 | 786.0 |
| DiseasesDB | 15892 |
| MedlinePlus | 003075 |
| MeSH | D004417 |
परिभाषा
संपादित करेंसाँचा:Lung size/activity डिस्पनिया की कोई निश्चित परिभाषा या सार्वभौमिक रूप से कोई स्वीकृत परिभाषा नहीं है।[4] इसे अमेरिकी थोरासिस सोसायटी द्वारा परिभाषित किया गया है और इसे श्वास परेशानी का व्यक्तिपरक अनुभव कहा गया है जिसमें गुणात्मक भिन्न संवेदना शामिल है जो कि तीव्रता में अलग-अलग होती है। ये अनुभव एकाधिक शरीर-क्रियात्मक, मनोवैज्ञानिक, सामाजिक और पर्यावरण कारकों के बीच संपर्क से व्युत्पन्न होते हैं और माध्यमिक शारीरिक और व्यवहार प्रतिक्रियाओं को प्रेरित कर सकते हैं।"[6] डिस्पनिया की अन्य परिभाषाओं में शामिल हैं: "सांस लेने में कठिनाई"[7], "बेक़ायदा या अपर्याप्त सांस",[8] "सांस लेने के बारे में असुविधाजनक जागरूकता,"[3] या बस "श्वासल्पता".[2]
तीव्र श्वासल्पता को सांस की खतरनाक संक्षिप्तता के रूप में परिभाषित किया जाता है जो कुछ मिनटों से लेकर घंटों तक में विकसित होती है।[5] दूसरी ओर सतत श्वास कष्ट हफ्तों या महीनों में उठती है।[9]
सापेक्ष निदान
संपादित करेंहालांकि आम तौर पर सांस की तकलीफ का कारण हृदय संबंधी विकार और श्वसन प्रणाली है और पेशीककालीय, अंतःस्त्रावी, हेमाटोलॉजिक और मनोरोग जैसी अन्य प्रणाली रोग के कारण हो सकते हैं।[4] डायग्नोसिसप्रो एक ऑनलाइन चिकित्सा विशेषज्ञ प्रणाली ने अक्टूबर 2010 में 497 अलग कारणों को सूचीबद्ध किया है।[10] सबसे सामान्य ह्रदवाहिनी कारणों में तीव्र म्योकार्डियल इनफार्कशन और रक्तसंलयी हृदय विफलता शामिल हैं जबकि फेफड़े के सामान्य कारणों में शामिल हैं: प्रतिरोधी फेफड़े के रोग, दमा, वातिलवक्ष और न्यूमोनिया.[2]
तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम
संपादित करेंतीव्र श्वासपात लक्षण अक्सर रिट्रोस्टेरनल छाती की परेशानी और सांस लेने में कठिनाई को प्रस्तुत करता है।[2] हालांकि हो सकता है कि यह केवल श्वास की अल्पता के साथ प्रस्तुत हो.[11] जोखिम वाले कारकों में शामिल हैं: अत्यधिक उम्र, धूम्रपान, उच्च रक्तचाप, अतिवसारक्तक और मधुमेह.[11] दोनों के उपचार के लिए विद्युतयंत्र द्वारा हृदय की धड़कनों का रेखाचित्रण और कार्डियक एंजाइमों बहुत महत्वपूर्ण हैं।[11] उपचार में ह्रदय के ऑक्सीजन की आवश्यकता को कम करने का प्रयास और रक्त प्रवाह को बढ़ाने का प्रयास शामिल है।[2]
रक्तसंलयी ह्रदय विफलता
संपादित करेंरक्तसंलयी ह्रदय विफलता अक्सर ऊर्ध्वस्थश्वसन और रोगावेगीय रात्रि डिस्पनिया के साथ एसओबी के साथ प्रस्तुत होता है।[2] यह संयुक्त अमेरिका के 1-2% सामान्य आबादी को प्रभावित करता है और 65 वर्ष से अधिक उम्र के लोगों के बीच 10% होता है।[2][11] तीव्र क्षति-आपूर्ति के लिए जोखिम कारकों में शामिल हैं: आहार अधिक मात्रा में नमक का सेवन, गैर दवा अनुपालन, हृदय इशेमिया, डिसरिथमियास, गुर्दे की विफलता फेफड़ा एम्बोली, उच्च रक्तचाप और संक्रमण.[11] उपचार के प्रयासों में फेफड़ों में रक्त जमाव को कम करने का प्रयास किया जाता है।[2]
जीर्ण प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोग
संपादित करेंजीर्ण प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोग (सीओपीडी) से ग्रसित लोगों में अतिसामान्य तौर पर वायुस्फीति या पुरानी ब्रोंकाइटिस होती है जिसके तहत अक्सर कई दिनों से सांस की कमी और पुरानी मोटी खांसी होती है।[2] श्वास की कमी बढ़ने के साथ और बलगम उत्पादन के साथ एक तीव्र लक्षण प्रस्तुत होता है।[2] वातिलवक्ष के लिए सीओपीडी एक जोखिम कारक है इसलिए इस स्थिति को समाप्त करना चाहिए.[2] एक तीव्र लक्षण उपचार में कोलीनधर्मरोधी, बीटा 2-एड्रेनोसेप्टर एगोनिस्ट्स, स्टेरॉयड और संभवतः सकारात्मक दबाव वायुसंचार का संयोजन होता है।[2]
दमा
संपादित करेंश्वास अल्पता के साथ आपात स्थिति सबसे आम रूप से दमा के कारण होती है।[2] विकासशील और विकसित देशों में फेफड़ों की यह अतिसामान्य बीमारी है, जो कि कुल आबादी के 5% लोगों को प्रभावित करती है।[2] अन्य लक्षणों में शामिल हैं: घरघराहट, सीने में जकड़न और एक सूखी खांसी.[2] बीटा2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट (सल्बूटमोल) प्रथम पंक्ति चिकित्सा है और फिर आमतौर पर तीव्र विकास होता है।[2]
वातिलवक्ष
संपादित करेंवातिलवक्ष आमतौर पर ऑक्सीजन में सुधार के बिना सांस की तकलीफ और कमी के कारण फुफ्फुसावरणशोथ सीने के दर्द के साथ शुरू होती है।[2] भौतिक निष्कर्षों में शामिल हो सकते हैं: छाती के एक हिस्से में श्वास की ध्वनी की अनुपस्थिति, कंठ संबंधी शिरापरक विस्तार और श्वास नलिका विचलन.[2]
निमोनिया
संपादित करेंबुखार, गीली खांसी, सांस की कमी और फुफ्फुसावरणशोथ सीने का दर्द आदि निमोनिया के लक्षण हैं।[2] निःश्वसन चटक को निरीक्षण में सुना जा सकता है[2] छाती के एक्सरे से रक्तसंलयी ह्रदय विफलता को निमोनिया से अलग करने में मदद मिल सकती है।[2] चूंकि आमतौर पर कारण जीवाणु संक्रमण होता है, उपचार के लिए सामान्य तौर पर एंटीबायोटिक इस्तेमाल किया जाता है।[2]
फुफ्फुसीय अन्त:शल्यता
संपादित करेंफुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की शुरूआत सांस की कमी में तेजी होने से होती है।[2] अन्य लक्षणों में शामिल हैं: फुफ्फुसावरणशोथ सीने का दर्द, खांसी, रक्तनिष्ठीवन और बुखार.[2] जोखिम वाले कारकों में शामिल हैं: गहरी शिरा घनास्त्रता, हाल की शल्य चिकित्सा, कैंसर और पूर्व घनास्त्रअंत: शल्यता.[2] जिन लोगों में श्वास की अल्पता में तीव्रता होती है उन पर ध्यान देना जरूरी है क्योंकि ऐसी स्थिति में रोगी के मरने का जोखिम ज्यादा होता है।[2] हालांकि निदान काफी मुश्किल हो सकता है।[2] आमतौर पर स्कन्दनरोधी के साथ उपचार होता है।[2]
अन्य
संपादित करेंश्वास अल्पता के अन्य महत्वपूर्ण या सामान्य कारणों में शामिल हैं: हृदय तीव्रसम्पीड़न, रक्ताल्पता, तीव्रग्राहिता, बीचवाला फेफड़े की बीमारी और भयानक हमले.[12][5][4] डिस्पनिया, टेचीकार्डिया, कंठ शिरापरक दबाव और पल्सस पाराडोक्ससके साथ हृदय तीव्रसम्पीड़न पैदा होते हैं।[12] निदान के लिए स्वर्ण मानक अल्ट्रासाउंड है।[12] रक्ताल्पता, जो कि आमतौर पर धीरे-धीरे एक्सर्शनल डिस्पनिया, थकान, कमजोरी के साथ विकसित होती है।[12] इसके चलते ह्रदय विफलता भी हो सकती है।[12] तीव्रग्राहिता आम तौर पर एक व्यक्ति में अपने पूर्व इतिहास के साथ कुछ ही मिनटों में शुरू होता है।[5] अन्य लक्षणों में शामिल हैं: कर्कश, गले का सूजन और जठरांत्र समस्या.[5] इसका प्राथमिक उपचार एपिनेफ्रीन है।[5] किसी रोग का पूर्वानुकूल पर्यावरण संपर्क के इतिहास के साथ धीरे-धारे विकसित सांस की कमी छिद्रपूर्ण फेफड़े की बीमारी को पैदा करती है।[4] अक्सर सांस की तकलीफ, टेकिहाइडीसीथमिया के रोगियो का एकमात्र लक्षण होती है।[11] आमतौर पर भय हमला, अतिवातायनता, पसीना और अकड़ना के साथ होता है।[5] हालांकि वे निष्कासन का निदान है।[4] लगभग 2/3 महिलाएं सामान्य गर्भावस्था के एक हिस्से के रूप में श्वास अल्पता को महसूस करती हैं।[8]
विकारी-शरीरक्रिया
संपादित करेंविभिन्न शारीरिक मार्ग के कारण सांस की कमी हो सकती हैं, इनमें शामिल है केमोरिसेप्टर, मेकानोरिसेप्टर फेफड़ा रिसेप्टर.[11]
वर्तमान में यह माना जाता है कि डिस्पनिया के पैदा होने में तीन मुख्य घटक योगदान कर रहे हैं: अभिवाही संकेत, अपवाही का संकेत और केंद्रीय सूचना संसाधन. यह माना जाता है कि मस्तिष्क में सेंट्रल प्रोसेसिंग अभिवाही और अपवाही संकेतों की तुलना करता है और वह डिस्पनिया की अनुभूति में एक 'बेमेल' परिणाम है। अन्य शब्दों में, डिस्पनिया का परिणाम वायुसंचार (अभिवाही संकेतन) की जब आवश्यकता होती है तब वह शारिरीक श्वास द्वारा नहीं मिलती जो कि (अपवाही संकेतन) को पैदा करती है।[13] अभिवाही संकेत, संवेदी नयूरोन संकेत हैं जो मस्तिष्क तक जाते हैं। श्वास अल्पता में महत्वपूर्ण अभिवाही न्यूरॉन्स विभिन्न स्रोतों से उत्पन्न होते हैं जिसमें शामिल है मन्या निकाय, मज्जा, फेफड़े, छाती की दीवार. अंतस्था और मन्या निकायों में केमोरिसेप्टर, O2, CO2 और H+ के रक्त गैस स्तर के बारे में सूचना देते है। फेफड़ों में, जुक्स्टाकेपिलरी (जे) रिसेप्टर्स फुफ्फुसीय छिद्रपूर्ण इडिमा के प्रति संवेदनशील है, जबकि खिंचाव रिसेप्टर्स, ब्रोन्कोकन्सट्रिक्शन का संकेत देते है। छाती दीवार में मांसपेशी तंतु खिंचाव और श्वास प्रश्वास सम्बन्धी मांसपेशियों के तनाव की सूचना देती है। इस प्रकार, खराब वेंटीलेशन हाइपरकेपनिया तक पहुंच जाती है, बाम हृदय विफलता छिद्रपूर्ण इडिमा (विकृत गैस विनिमय) तक अग्रसर होती है, अस्थमा, ब्रोन्कोकन्सट्रिक्शन (सीमित एयरफ्लो) का कारण होता है और मांसपेशी थकान अप्रभावी सांस संबंधी मांसपेशी एक्शन की ओर अग्रसर होती है और ये सब डिस्पनिया को महसूस करने में अपना योगदान देते हैं।[13]
अपवाही संकेत, श्वास मांसपेशियों तक पहुंचने वाले अवरोही मोटर नयूरोनल संकेत हैं। सबसे महत्वपूर्ण सांस की पेशी डायफ्राम है। अन्य श्वसन मांसपेशियों में पसलियों के मध्य की बाह्य और आंतरिक मांसपेशी, पेट की मांसपेशी और गौण श्वास मांसपेशी शामिल हैं।
चूंकि मस्तिष्क, वेंटिलेशन से संबंधित अपनी अभिवाही जानकारी की भरपूर मात्रा प्राप्त करता है, यह श्वसन के मौजूदा स्तर से तुलना करने में सक्षम होती है जैसा कि अपवाही संकेतों द्वारा निर्धारित होता है। यदि श्वसन का स्तर शरीर की स्थिति के लिए अनुपयुक्त है तब डिस्पनिया का जन्म हो सकता है। साथ ही साथ यह ध्यान देने योग्य है कि डिस्पनिया का एक मनोवैज्ञानिक घटक होता है, जैसा कि कुछ लोग ऐसी परिस्थितियों में अपनी सांस लेने का पता लगा सकते हैं लेकिन संकट का अनुभव नहीं कर सकते हैं।[13]
मूल्यांकन
संपादित करें| ग्रेड | श्वासकष्ट का स्तर |
|---|---|
| 0 | सिवाय कठोर व्यायाम के कोई श्वासकष्ट नहीं |
| 1 | चढ़ाई करने पर या सतह पर तेज़ चलने पर श्वासकष्ट |
| 2 | बाकी की तुलना में धीरे चलना, या सतह पर चलते समय 15 मिनट में आराम करना |
| 3 | सतह पर कुछ समय चलने के बाद थोड़ी देर के लिए रूकना |
| 4 | न्यूनतम गतिविधि जैसे तैयार होना, घर से बाहर आने पर डिस्पेनिक बढ़ता है |
श्वासमार्ग, श्वास लेना और चिकित्सा इतिहास और शारीरिक परीक्षण के बाद प्रचलन के एसेसमेंट के द्वारा मूल्यांकन का प्रारंभिक दृष्टिकोण शुरू होता है।[2] संकेत जो कि महत्वपूर्ण गंभीरता का प्रतिनिधित्व करता है उसमें शामिल हैं: उच्चतनाव, हाइपोजेमिया, श्वास नली विचलन, बदलती मानसिक स्थिति, अस्थिर दुस्तालता, स्ट्रीडर, पसलियों के बीच इनड्रोइंग, नीलरोग और सांस अनुपस्थित ध्वनि.[4]
सांस की कमी की मात्रा को जानने के लिए कई संख्या में परीक्षणों का इस्तेमाल किया जा सकता है।[14] यह आत्मगत रूप से विवर्णक संबद्ध के साथ 1 से 10 संख्या (संशोधित बोर्ग स्केल) हो सकता है।[14] वैकल्पिक रूप से एक स्केल जैसे एमआरसी ब्रेथलेसनेस स्केल का इस्तेमाल किया जा सकता है - यह पांच प्रकार के डिस्पनिया के ग्रेड का सुझाव देता है और जिन परिस्थितियों में यह पैदा होती है उस पर यह आधारित होती है।[15]
रक्त परीक्षण
संपादित करेंशायद सांस की तकलीफ के कारणों को निर्धारित करने में कई संख्याओं में प्रयोगशालाएं सहायक हैं। डी-डिमर जो उन लोगों में फुफ्फुसीय समावरोध को हटाने में मदद करता है जो कम खतरे में होते हैं, वह अधिक उपयोगी नहीं है अगर वह सकारात्मक है, उन स्थितियों में जो श्वास अल्पता को प्रेरित करते हैं।[11] मस्तिष्क नट्रिउरेटिक पेप्टाइड का एक निम्न स्तर रक्तसंलयी हृदय विफलता को समाप्त करने में सहायक होता है जबकि एक उच्च स्तर, निदान का सहायक होता है और उन्नत काल, गुर्दे की विफलता, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम या वृहद फुफ्फुसीय अन्त:शल्यता के कारण यह हो सकता है।[11]
चित्रण (इमेजिंग)
संपादित करेंवातिलवक्ष, फुफ्फुसीय इडेमा या निमोनिया की पुष्टि करने या पहचानने के लिए छाती एक्सरे उपयोगी होता है।[11] अंतःशिरा रेडियोकंट्रास्ट के साथ सर्पिल गणना टोमोग्राफी फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का मूल्यांकन करने के लिए इमेजिंग विकल्प का अध्ययन किया जाता है।[11]
उपचार
संपादित करेंजिसमें सांस की कमी के प्राथमिक उपचार गैर उपशामक को इसके अंतर्निहित कारण में निर्देशित किया जाता है।[5] ह्य्पोक्सिया के साथ अतिरिक्त ऑक्सीजन उन लोगों में बहुत प्रभावी होता है लेकिन सामान्य रक्त ऑक्सीजन संतृप्ति वाले लोगों में इसका कोई प्रभाव नहीं होता, साथ उन लोगों में भी इसका प्रभाव नहीं होता जो उपशामक रहे हैं।[3][16]
उपशामक
संपादित करेंउपरोक्त प्रणाली के मानदंडों के साथ तत्काल जारी हुए ओपियोड्स कैंसर और गैर कैंसर कारणों की वज़ह से सांस की कमी के लक्षणों को कम करने में लाभदायक होता है।[3][17] इसमें मिडाज़ोलम, नेबुलाइज्ड ओपियोड्स, गैस मिश्रण का इस्तेमाल या संज्ञानात्मक व्यवहार चिकित्सा के सुझाव के सबूत की कमी होती है।[18]
जानपदिकरोग विज्ञान
संपादित करेंसंयुक्त अमेरिका के आपात विभाग में 3.5% लोगों की भर्ती होने का प्राथमिक कारण सांस की तकलीफ है। उनमें से लगभग 51% अस्पताल में भर्ती हैं और 13% एक साल के भीतर मर चुके हैं।[19] कुछ अध्ययनों से सुझाव दिया है कि 27% लोग डिस्पनिया से पीड़ित हैं,[20] जबकि 75% रोगियों की इससे मौत हुई है।[13] वे लोग जो आपात विभाग में ठीक होने के लिए भर्ती होते हैं उसका सबसे आम कारण सांस की तीव्र तकलीफ है।[3]
शब्द-व्युत्पत्ति
संपादित करेंडिस्पनिया (उच्चारित/dɪspˈniːə/ disp-NEE-ə), (लैटिन के dyspnoea से, ग्रीक के dyspnoia से dyspnoos) जिसका शाब्दिक अर्थ अव्यवस्थित श्वास होता है।[4]
सन्दर्भ
संपादित करें- ↑ About.com हेल्थ डिजिज एंड कंडीशन कंटेंट> डिस्पनिया Archived 2016-01-16 at the वेबैक मशीन डेबोरा लीडर द्वारा. 5 अगस्त 2008 में अद्यतन
- ↑ अ आ इ ई उ ऊ ए ऐ ओ औ क ख ग घ ङ च छ ज झ ञ ट ठ ड ढ ण त थ द ध न Shiber JR, Santana J (2006). "Dyspnea". Med. Clin. North Am. 90 (3): 453–79. PMID 16473100. डीओआइ:10.1016/j.mcna.2005.11.006. नामालूम प्राचल
|month=की उपेक्षा की गयी (मदद) - ↑ अ आ इ ई उ Schrijvers D, van Fraeyenhove F (2010). "Emergencies in palliative care". Cancer J. 16 (5): 514–20. PMID 20890149. डीओआइ:10.1097/PPO.0b013e3181f28a8d.
- ↑ अ आ इ ई उ ऊ ए ऐ Sarkar S, Amelung PJ (2006). "Evaluation of the dyspneic patient in the office". Prim. Care. 33 (3): 643–57. PMID 17088153. डीओआइ:10.1016/j.pop.2006.06.007. नामालूम प्राचल
|month=की उपेक्षा की गयी (मदद) - ↑ अ आ इ ई उ ऊ ए ऐ Zuberi, T.; एवं अन्य (2009). "Acute breathlessness in adults". InnovAiT. 2 (5): 307–15. डीओआइ:10.1093/innovait/inp055. Explicit use of et al. in:
|author=(मदद)[मृत कड़ियाँ] - ↑ American Heart Society (1999). "Dyspnea mechanisms, assessment, and management: a consensus statement". Am Rev Resp Crit Care Med. 159: 321–340.
- ↑ TheFreeDictionary Archived 2019-06-05 at the वेबैक मशीन, 12 दिसम्बर 2009 पर पुनः प्राप्त . हवाला देते हुए: द अमेरिकन हेरीटेज डिक्शनरी ऑफ द इंग्लिश लैंग्वेज, हाउटन मिफिन कंपनी द्वारा चौथा। 2009 में अद्यतन किया गया। ओलोजिस एंड-isms. द गेल ग्रुप 2008
- ↑ अ आ "UpToDate Inc".
- ↑ "dyspnea - General Practice Notebook". मूल से 13 जून 2011 को पुरालेखित.
- ↑ "संग्रहीत प्रति". मूल से 16 नवंबर 2010 को पुरालेखित. अभिगमन तिथि 14 जनवरी 2011.
- ↑ अ आ इ ई उ ऊ ए ऐ ओ औ क Torres M, Moayedi S (2007). "Evaluation of the acutely dyspneic elderly patient". Clin. Geriatr. Med. 23 (2): 307–25, vi. PMID 17462519. डीओआइ:10.1016/j.cger.2007.01.007. नामालूम प्राचल
|month=की उपेक्षा की गयी (मदद) - ↑ अ आ इ ई उ Wills CP, Young M, White DW (2010). "Pitfalls in the evaluation of shortness of breath". Emerg. Med. Clin. North Am. 28 (1): 163–81, ix. PMID 19945605. डीओआइ:10.1016/j.emc.2009.09.011. नामालूम प्राचल
|month=की उपेक्षा की गयी (मदद)सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link) - ↑ अ आ इ ई हैरीसन प्रिंसीपल्स ऑफ इंटर्नल मेडिसीन (कास्पर डीएल, फौसी एएस, लोंगो डीएल, एट अल (संपादित).). आंतरिक चिकित्सा के सिद्धांतों हैरिसन है (Kasper डीएल, के रूप में Fauci, लोंगों डीएल, एट अल (eds)) (16 एड.). न्यूयॉर्क: मैकग्रो-हिल.
- ↑ अ आ Saracino A (2007). "Review of dyspnoea quantification in the emergency department: is a rating scale for breathlessness suitable for use as an admission prediction tool?". Emerg Med Australas. 19 (5): 394–404. PMID 17919211. डीओआइ:10.1111/j.1742-6723.2007.00999.x. नामालूम प्राचल
|month=की उपेक्षा की गयी (मदद) - ↑ Stenton C (2008). "The MRC breathless scale". Occup Med. 58 (3): 226–7. PMID 18441368. डीओआइ:10.1093/occmed/kqm162.
- ↑ Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA; एवं अन्य (2010). "Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial". Lancet. 376 (9743): 784–93. PMID 20816546. डीओआइ:10.1016/S0140-6736(10)61115-4. नामालूम प्राचल
|month=की उपेक्षा की गयी (मदद); Explicit use of et al. in:|author=(मदद)सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link) - ↑ Naqvi F, Cervo F, Fields S (2009). "Evidence-based review of interventions to improve palliation of pain, dyspnea, depression". Geriatrics. 64 (8): 8–10, 12–4. PMID 20722311. नामालूम प्राचल
|month=की उपेक्षा की गयी (मदद)सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link) - ↑ DiSalvo, WM.; Joyce, MM.; Tyson, LB.; Culkin, AE.; Mackay, K. (2008). "Putting evidence into practice: evidence-based interventions for cancer-related dyspnea" (PDF). Clin J Oncol Nurs. 12 (2): 341–52. PMID 18390468. डीओआइ:10.1188/08.CJON.341-352. नामालूम प्राचल
|month=की उपेक्षा की गयी (मदद)[मृत कड़ियाँ] - ↑ Stephen J. Dubner; Steven D. Levitt (2009). SuperFreakonomics: Tales of Altruism, Terrorism, and Poorly Paid Prostitutes. New York: William Morrow. पपृ॰ 77. आई॰ऍस॰बी॰ऍन॰ 0-06-088957-8.
- ↑ मरे और नाडेल का टेक्स्टबुक ऑफ रेसीपिरेटरी मेडिसीन, चौथा संस्करण, रॉबर्ट जे. मेसन, जॉन एफ. मूर्रे, जे. ए. नाडेल, 2005, एल्सिवियर